桓仁满族自治县人民政府

“7.12”高处坠落一般事故案调查报告

桓仁县政府事故调查组

2024年7月12日

2024年7月12日，位于辽宁省本溪市桓仁满族自治县雅河乡董船营村的本溪甬盛环保科技有限公司，发生一起高处坠落一般事故，造成一人死亡，直接经济损失约为240万元。

该起事故为一起生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，经桓仁县人民政府批准，由县应急管理局、县公安局、县总工会、雅河乡政府联合组成“7.12”事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请县纪委监委派员参加，依法对事故进行调查。

事故调查组通过现场勘察、调查取证和查阅资料，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

本溪甬盛环保科技有限公司，法人：陈*，统一社会信用代码：91210522MADJML****，注册地址：辽宁省本溪市桓仁满族自治县雅河乡董船营村，注册资本：5000万元人民币，经营范围：一般项目：资源循环利用服务技术咨询；再生资源加工；黑色金属铸造；生产性废旧金属回收；金属废料和碎屑加工处理；金属材料销售；资源再生利用技术研发。

河北金时风机制造有限公司，法人：张*亮，统一社会信用代码：91130684MA07WB****，注册地址：河北省保定市高碑店市方官镇北李庄村103号，注册资本：300万元人民币，经营范围：风机制造；电气设备、仪表仪器、环保设备、空调机组、矿山设备、机械设备、照明设备的制造、技术开发及销售；风机、环保设备及矿山设备的生产工程承揽、设计、施工；机加工；代理进出口贸易。

（二）事故发生单位安全管理情况

本溪甬盛环保科技有限公司安全管理机构、制度不健全，安全生产设备及劳保用品配备齐全，企业主要人员安全资格证书在有效期内；安全管理协议落实不到位，未督促乙方（河北金时风机制造有限公司）提供施工方案、安全技术措施及应急预案。

河北金时风机制造有限公司安全管理机构、制度不健全，安全生产设备及劳保用品配备齐全，企业法人、企业主要负责人、安全管理人员的安全资格证书均未取得；安全管理协议落实不到位，未向甲方（本溪甬盛环保科技有限公司）提供施工方案、安全技术措施及应急预案。

（三）事故发生经过情况

事发地点为本溪甬盛环保科技有限公司的除尘器箱体改造工程施工地点。施工内容主要为箱体改造、管道及阀门改造拆除等。作业面主要有第一、二、三层作业检修平台，以及吊车所在的地面，从地面至第三层平台的高度逐层增加。除尘器箱体的部分管道穿过了第一、二、三层的作业平台表面，且由于部分管道已被割除，导致第二层平台表面存在10处因管道拆除而产生的缺口，缺口距坠落的落点高度约14米。

坠亡者李*明于7月12日早饭后，前往本溪甬盛环保科技有限公司的除尘器箱体改造工程现场进行工作，李*明的主要工作为零工、力工等。事发前李*明、高*、张*亮三人位于第二层作业平台上工作，平台上的作业人员均未系安全带，吊车也未处于吊装状态，高*与李*明位于第二层平台远离楼梯的一侧，距第二层平台的左侧第三缺口较近，张*亮则位于靠近楼梯的一侧。此时高*刚刚完成切割，于是让李*明递给他一把榔头，并让李*明帮忙一起翻转管道，以便进一步割除。管道翻转完毕后，高*问李*明是否要尝试割管道，李*明拒绝了，高*便回头去拿焊把准备进一步割除管道，此时高*便听到一声叫喊，回头看时，李*明已经不见了，从护栏向下看时，发现李*明从第二层平台的左侧第三缺口处坠落到了地面。后经调查证实，李*明经第二层平台的缺口先坠落至位于第一层平台的管道上，撞击后，坠落轨迹由坠落至第一层平台改变为向第一层平台外坠落，随后坠落至地面摆放的已割除管道上，后坠落至地面。

事故发生后，现场的工人们紧急赶到坠落地点。8时04分，杨*杰先拨打了120急救电话，被医院问及哪条路线最近时，杨*杰找到了本溪甬盛环保科技有限公司的现场负责人史*坤，史*坤再次拨打了120急救电话，说明了路线及事发位置情况，并联系了本溪甬盛环保科技有限公司项目负责人吴*亮。随后河北金时风机制造有限公司现场负责人张*良开车到大门口等候急救车。8时20分左右，救护车赶到事发地，将李*明送往医院急救，现场工人及甲方乙方的负责人也都赶到了医院。抢救结束后，医院方面要求对李*明进一步检查，检查后于11时许进行手术。16时30分左右，手术结束，随后李*明进入ICU。20时50分左右，医院通知李*明身体恶化，并下达病危通知书，21时许，李*明伤重死亡。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成李*明（身份证号：13028120050104****）1人死亡，直接经济损失240万元。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后，现场工人立即拨打120急救电话，并保证伤者尽快得到救治，同时在救治期间对伤者进行陪同，综合分析事故应急处置得当。

三、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因分析

李*明，作为河北金时风机制造有限公司的现场工人，在防护缺失的高处作业时未系安全带，未对周围的不安全因素进行辨识和防范，安全意识不足，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1、河北金时风机制造有限公司未尽到作为生产经营单位应履行的职责，主要负责人和安全生产管理人员未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立安全风险分级管控制度；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。以上行为导致事故发生，对事故发生负有间接责任。

2、本溪甬盛环保科技有限公司未尽到作为生产经营单位应履行的职责，主要负责人和安全生产管理人员未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训；未建立安全风险分级管控制度；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。以上行为导致事故发生，对事故发生负有间接责任。

（三）事故性质

经调查组认定，“7.12”事故是一起高处坠落一般事故。

四、对事故有关责任单位和责任者的处理建议

（一）事故责任单位处理意见

1、河北金时风机制造有限公司对施工作业现场的安全管理不到位，主要负责人和安全生产管理人员未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训；未建立安全风险分级管控制度；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条，第二十八条，第四十一条，第四十四条相关规定，是导致事故发生的间接原因，承担管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款和《桓仁满族自治县应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》第四十一条第一款第二项规定，依法对河北金时风机制造有限公司处以五十万元罚款的行政处罚。

2、本溪甬盛环保科技有限公司在安全生产管理上不到位，主要负责人和安全生产管理人员未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训；未建立安全风险分级管控制度；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条，第二十八条，第四十一条，第四十四条相关规定，是导致事故发生的间接原因，承担管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款和《桓仁满族自治县应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》第四十一条第一款第二项规定，依法对本溪甬盛环保科技有限公司处以四十万元罚款的行政处罚。

（二）相关责任人处理意见

1、李*明，作为本次事故的主要责任人，应对本次事故负主要责任，但鉴于其本人已在本次事故中死亡，故免于追究其主要责任。

2、张*良，作为河北金时风机制造有限公司的现场负责人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第二款、第三款、第五款、第六款相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款和《桓仁满族自治县应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》第五条第一款的相关规定，依法对张*良处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

3、王*兵，作为河北金时风机制造有限公司的安全生产管理人员、带班班长，未组织或者参与本单位安全生产教育和培训；未组织开展危险源辨识和评估；未组织或者参与本单位应急救援演练；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第三款、第四款、第五款相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《桓仁满族自治县应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》第六条第二款第一项的相关规定，依法对王*兵处以上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。

4、董*海，作为本溪甬盛环保科技有限公司的主要负责人，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款、第三款、第五款、第六款相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款和《桓仁满族自治县应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》第五条第一款的相关规定，依法对董*海处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

5、吴*亮，作为本溪甬盛环保科技有限公司的安全生产管理人员，未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训；未组织开展危险源辨识和评估；未组织或者参与本单位应急救援演练；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二款、第三款、第四款、第五款相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《桓仁满族自治县应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》第六条第二款第一项的相关规定，依法对吴*亮处以上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。

6、马*军，作为本溪甬盛环保科技有限公司的安全生产管理人员，未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训；未组织开展危险源辨识和评估；未组织或者参与本单位的应急救援演练；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二款、第三款、第四款、第五款相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《桓仁满族自治县应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》第六条第二款第一项的相关规定，依法对马*军处以上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。

7、史*坤，作为本溪甬盛环保科技有限公司的安全生产管理人员、除尘维修现场的监督管理人员，未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训；未组织开展危险源辨识和评估；未组织或者参与本单位应急救援演练；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二款、第三款、第四款、第五款相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《桓仁满族自治县应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》第六条第二款第一项的相关规定，依法对史*坤处以上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。

五、事故防范措施

（一）本溪甬盛环保科技有限公司应吸取事故教训，加强安全生产管理，立即完善以下几项工作：

1、组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。

2、对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，并如实做好记录。

3、建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，并依据制度开展工作，如实做好记录。

4、组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

5、严格落实与河北金时风机制造有限公司签订的安全管理协议。

（二）河北金时风机制造有限公司应吸取事故教训，加强安全生产管理，立即完善以下几项工作：

1、建立健全并落实本单位全员安全生产责任制。

2、组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。

3、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。

4、组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。

5、组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案。

6、严格落实与本溪甬盛环保科技有限公司签订的安全管理协议。